Un NIHSS à 4 avec une occlusion du segment M1 gauche, la thrombolyse déjà en cours : le médicament ouvrira environ un cinquième des occlusions M1 proximales, près de la moitié chez des patients aussi peu déficitaires, et la question du passage en salle d'angiographie reste ouverte quand la perfusion se termine. J'ai soumis des cas de ce genre à un modèle généraliste et à un corpus de données probantes organisées et sourcées. Sur l'occlusion banale de la circulation antérieure, dans la fenêtre randomisée, ils rendent la même chose, ce qui est la sortie la moins utile que l'un ou l'autre produise ; les points qui valent la peine commencent à apparaître à mesure que le cas devient plus difficile.
Dans le podcast Angels Stroke Heroes, en août, j'ai formulé la position générale ainsi : « Si vous dites que vous allez utiliser l'IA pour résoudre tous les problèmes, vous avez perdu la tête. Si vous dites que vous n'utilisez pas l'IA, eh bien, vous avez été distancé en 2020. » (Original anglais : "If you say I'm going to use AI to solve all the problems, you're out of your mind. If you say I'm not using AI, well, you've been left behind in 2020.") Je la tiens toujours. La lune de miel terminée, le travail utile consiste à décrire précisément où ces systèmes cessent de s'accorder entre eux, parce que c'est là qu'un médecin doit décider auquel il croit.
Ils cessent de s'accorder de deux manières différentes, et la première est le patient qu'aucun essai n'a inclus. Une femme de 81 ans avec un mRS pré-AVC à 3, une occlusion basilaire distale et une dernière fois vue sans déficit à neuf heures tombe hors de toutes les enveloppes randomisées existantes : ATTENTION exigeait un mRS prémorbide de 0 à son âge, et BAOCHE n'incluait pas au-delà de 80 ans. Je ne sais pas quelle est la bonne réponse pour elle. Je sais quels essais l'ont exclue et sur quel critère, et c'est une autre forme de non-savoir que celle que produit un paragraphe de synthèse fluide.
La même chose se produit à l'autre extrémité de la sévérité. Un cœur ischémique étendu avec une heure de début inconnue se trouve désormais dans un corps de données que six essais randomisés ont reconstruit en trois ans, et une méta-régression bayésienne au niveau des essais situe le bénéfice absolu en dessous de 0,10 vers dix heures depuis le début et en dessous de 0,03 vers dix-huit, la seconde valeur étant une extrapolation que ses auteurs signalent. Quand personne ne sait quand le début est survenu, cette courbe n'a aucun argument à offrir, et la sortie honnête le dit plutôt que de choisir une branche temporelle à ma place.
La seconde manière, c'est le cas où les données publiées se contredisent. MILD-MT a randomisé en faveur d'une thrombectomie immédiate dans les déficits mineurs, résultat présenté en 2026 et pas encore publié in extenso ; une méta-analyse de onze cohortes observationnelles que j'ai publiée avec des collègues n'a retrouvé aucun avantage fonctionnel et environ trois fois plus d'hémorragies intracrâniennes symptomatiques, avec toute la sélection que portent des données observationnelles de traitement. Un système qui rend l'une et pas l'autre a pris une décision éditoriale à ma place sans me dire qu'il en prenait une.
Un corpus organisé est lui aussi un acte éditorial. Je décide de ce qui est admis et de ce qui est refusé, et je dois en répondre ; un modèle généraliste doté d'une recherche documentaire peut lui aussi citer un essai, et la question devient alors de savoir quel essai il a retrouvé et s'il retrouvera le même demain. La ligne que je peux défendre passe entre une réponse dont les sources, les admissions et les refus figurent sur la page où un confrère peut les contester et une réponse dont ils n'y figurent pas, et entre une réponse qui sera la même demain et une réponse qui ne le sera pas.
La reproductibilité n'est pas la validité ; un corpus rend de façon reproductible ce que son curateur a admis. Ce qu'elle achète, c'est un audit. Une réponse qui change entre deux exécutions de la même question ne peut pas être vérifiée, et une décision d'AVC aigu doit pouvoir être reconstituée des mois plus tard devant des confrères qui n'étaient pas dans la pièce. Le stable vient avant le meilleur, parce que « meilleur » n'est pas mesurable tant que la même entrée ne rend pas de façon fiable la même réponse.
L'attribution des sources travaille dans l'autre sens. Une réponse qui montre ses sources peut être discutée : on ouvre l'essai et on y trouve le critère d'inclusion qui exclut son patient. Une réponse qui n'a rien derrière elle ne peut qu'être crue ou ignorée, et ni l'une ni l'autre n'est un acte clinique.
Le Musée des Arts et Métiers conserve une salle de machines du dix-neuvième siècle qui ont bien failli voler, et ce que j'en ai retenu, c'est que le savoir est pour l'essentiel l'inhibition des connexions fausses. À la marge d'une décision d'AVC, c'est presque tout le métier : le lien plausible entre un essai et le patient qui se trouve devant soi est celui qu'il faut tester et, le plus souvent, refuser. La fluidité est extrêmement douée pour établir ce lien et n'a aucun mécanisme pour le refuser.
Rien de tout cela ne décide quoi que ce soit, et ce n'est pas fait pour. Ce que j'assemble est une aide à la navigation, pas un dispositif médical : cela organise les données probantes en vue d'une décision et laisse la décision là où elle se trouve déjà. Le médecin qui signe le dossier en porte la conséquence, et la seule version de cette technologie qui vaille est celle qui rend cette signature plus facile à défendre.
Angels Stroke Heroes, épisode 17, « Dr Apostolos Safouris | Lessons From History », produit par The Angels Initiative, publié le 20 août 2026 — https://podcasters.spotify.com/pod/show/jayd38/episodes/Dr-Apostolos-Safouris--Lessons-From-History-e3nl8sh