Davantage de données n'a pas automatiquement produit des décisions plus assurées au chevet du patient. LiveTextbook est une aide à la navigation, pas un dispositif médical ni un outil de diagnostic.
De quoi s'agit-il
LiveTextbook est un corpus organisé de données probantes sur l'AVC aigu, où chaque affirmation porte sa source. On lui soumet une décision et il rend ce que la littérature retient pour et contre, avec les essais, les recommandations et les chiffres attachés, et la même chose le lendemain. À trois heures du matin, une demande d'avis en main, cela donne les essais qui ont inclus un patient comme celui-ci, l'endroit où ils ont cessé d'inclure, et les analyses qui divergent. Il fait apparaître les sources ; la décision reste au chevet du patient.
Trois exemples travaillés
Ces trois-là sont les cas où cela compte, parce que la littérature ne converge pas. Ce sont des cas d'enseignement construits, rédigés dans le registre où arrive une demande d'avis ; aucun patient n'est décrit ici, et aucun matériel de patient n'a été utilisé.
Cas n° 1 — déficit mineur, occlusion M1 gauche, thrombolyse en cours
La demande d'avis. Un homme de 46 ans, vu en bonne santé pour la dernière fois il y a 3,5 heures, score NIHSS 4 avec une parésie légère du bras droit et une aphasie d'expression. L'angio-TDM montre une occlusion du segment M1 gauche avec de bonnes collatérales (80 %). ASPECTS 10 au scanner sans injection. La TDM de perfusion objective un cœur ischémique CBF < 30 % de 4 mL, un volume Tmax > 6 s de 52 mL, un rapport de mismatch de 13,0. Il s'agit d'une occlusion de gros vaisseau avérée à NIHSS bas. La thrombolyse intraveineuse est en cours.
La question qu'il impose. Ajouter ou non une thrombectomie à une thrombolyse déjà en cours, chez un homme dont le déficit est mineur et dont l'occlusion ne l'est pas. Les données randomisées ont été construites chez des patients plusieurs fois plus sévères, et son aphasie répond ou non à la définition publiée d'un déficit invalidant.
Ce que retiennent les données publiées. Dans MINOR-STROKE, 729 patients avec un NIHSS ≤ 5 et une occlusion de gros vaisseau destinés à la thrombolyse seule, une aggravation neurologique précoce est survenue chez 12,1 %, et 11,0 % dans la cohorte de validation, prédite indépendamment par une occlusion plus proximale et un thrombus plus long. Dans INTERRSeCT, l'altéplase a recanalisé 11 % des occlusions de la carotide interne intracrânienne, 22 % des M1 proximaux, 46 % des M1 distaux et 37 % des M2 sur l'ensemble de la cohorte, et 45 % dans son sous-groupe d'AVC mineurs.
MILD-MT (NCT06179017), présenté à l'ESOC 2026 et non publié in extenso, est le seul signal randomisé, et ses estimations ponctuelles restent hors de cette page tant qu'elles n'ont pas été relues par les pairs. Ma propre méta-analyse publiée de onze cohortes observationnelles n'a retrouvé aucun avantage fonctionnel par rapport au traitement médical optimal (évolution excellente, RR 1,10 (0,93–1,31)), avec une hémorragie intracrânienne symptomatique plus que triplée (RR 3,53 (2,35–5,31)) ; une comparaison appariée sur score de propension dans SITS-ISTR, thrombolyse plus thrombectomie contre thrombolyse seule, donnait un OR ajusté de 0,46 pour un mRS 0–1.
Dans une sous-étude de perfusion de la même population, l'association thrombolyse puis thrombectomie faisait moins bien que la thrombolyse seule en dessous d'un volume de mismatch de 40 mL — OR 0,48 (0,33–0,71) — et pas moins bien au-dessus ; 40 mL est la médiane de cette cohorte plutôt qu'un seuil validé, et ici il est de 48 mL.
Les recommandations ESO–ESMINT de 2019 ne trouvent aucune donnée en faveur d'une limite supérieure de sévérité et demandent que les patients en dessous d'un NIHSS 6 soient inclus dans des essais ; la position selon laquelle un déficit mineur mais invalidant justifie une thrombectomie immédiate relevait d'un vote d'experts au sein de ce processus, et non de son texte gradé. La définition du caractère invalidant revient à PRISMS : un déficit qui, s'il restait inchangé, empêcherait les activités de base de la vie quotidienne ou la reprise du travail.
MOSTE (NCT03796468), TRIMIS (NCT06778226) et ENDOLOW sont enregistrés et non rapportés. Ce que montre ce cas, c'est une population que tous les essais pivots ont exclue par construction, et sur laquelle les données observationnelles et le seul signal randomisé pointent en sens opposés.
Sources : Seners, JAMA Neurology 2021, doi:10.1001/jamaneurol.2020.4557 ; Menon, JAMA 2018, doi:10.1001/jama.2018.12498 ; Lau, Stroke 2022, doi:10.1161/STROKEAHA.120.030380 ; Wu, Stroke and Vascular Neurology 2026, doi:10.1136/svn-2025-004832 ; Safouris, Stroke 2023, doi:10.1161/STROKEAHA.123.043937 ; Schwarz, European Journal of Neurology 2023, doi:10.1111/ene.15722 ; Seners, Stroke 2022, doi:10.1161/STROKEAHA.122.039182 ; Turc, European Stroke Journal 2019, doi:10.1177/2396987319832140 ; Khatri, JAMA 2018, doi:10.1001/jama.2018.8496.
Cas n° 2 — occlusion basilaire distale à 81 ans, AVC du réveil
La demande d'avis. Une personne de 81 ans découverte au réveil, dernière fois vue sans déficit neuf heures plus tôt, score NIHSS 11. L'angio-TDM montre une occlusion distale de l'artère basilaire avec de bonnes collatérales par les communicantes postérieures. pc-ASPECTS 8. Aucune thrombolyse intraveineuse n'a été administrée. mRS pré-AVC 3.
La question qu'il impose. Ouvrir ou non une occlusion basilaire distale neuf heures après la dernière fois vue sans déficit, chez une personne de 81 ans déjà dépendante avant l'AVC. La sévérité et l'imagerie sont ce qu'exigeaient les essais basilaires ; l'âge et le score pré-AVC sont ce qu'ils excluaient.
Ce que retiennent les données publiées. ATTENTION incluait dans les 12 heures avec un NIHSS ≥ 10 et, à partir de 80 ans, exigeait un mRS prémorbide de 0 et un pc-ASPECTS ≥ 8. BAOCHE incluait de 6 à 24 heures, plafonnait l'âge à 80 ans et le mRS pré-AVC à 1, et rapportait un mRS 0–3 à 90 jours chez 46 % contre 24 %, rapport de taux ajusté 1,81 (1,26–2,60), hémorragie intracrânienne symptomatique 6 % contre 1 %, mortalité 31 % contre 42 %. Cette personne est hors ATTENTION sur le mRS pré-AVC et hors BAOCHE sur l'âge et le mRS pré-AVC, et les recommandations AHA/ASA 2026 préconisent la thrombectomie dans les 24 heures pour un mRS initial de 0 ou 1 avec un NIHSS ≥ 10 et un pc-ASPECTS ≥ 6, critères qu'elle ne remplit pas non plus.
La position du thrombus sur l'artère basilaire modifie-t-elle le bénéfice attendu : la question n'est pas tranchée. ATTENTION ne rapportait aucune interaction significative selon le site d'occlusion, dans une analyse en sous-groupes non dimensionnée pour en détecter une, et dans BAOCHE les occlusions distales étaient une minorité dont l'estimation en sous-groupe n'a pas pu être calculée. Ce qui reste porte sur la réserve plutôt que sur l'année de naissance, et vient de la mauvaise circulation. HERMES, qui regroupait cinq essais de la circulation antérieure, retrouvait l'effet encore présent à 80 ans et au-delà — OR commun 3,68 (1,95–6,92) —, argument sur la réserve physiologique qui ne dit rien de l'artère basilaire. Dans une cohorte monocentrique, majoritairement de circulation antérieure, de patients thrombectomisés de 80 ans et plus, une évolution très défavorable est survenue chez 79,4 % des patients fragiles selon la Clinical Frailty Scale contre 52,4 % des non fragiles, avec une survie à un an de 35,3 % contre 65,6 %. Dans le MR CLEAN Registry, également en circulation antérieure, les patients dépendants avant l'AVC atteignaient une évolution favorable — mRS 0–2 ou absence d'aggravation par rapport au score pré-AVC — chez 27 % contre 42 %, avec des taux comparables d'hémorragie intracrânienne symptomatique et d'aggravation de l'AVC, et l'association ne survivait pas à l'ajustement.
Ce que montre ce cas, c'est une décision dont tous les critères d'inclusion randomisés pour l'occlusion basilaire excluent cette personne, laissant les essais de circulation antérieure et les cohortes observationnelles la porter.
Sources : Tao, New England Journal of Medicine 2022, doi:10.1056/NEJMoa2206317 ; Jovin, New England Journal of Medicine 2022, doi:10.1056/NEJMoa2207576 ; Prabhakaran, Stroke 2026, doi:10.1161/STR.0000000000000513 ; Goyal, Lancet 2016, doi:10.1016/S0140-6736(16)00163-X ; Tiainen, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2022, doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022.106816 ; Goldhoorn, Stroke 2018, doi:10.1161/STROKEAHA.118.022352.
Cas n° 3 — cœur ischémique étendu, début inconnu
La demande d'avis. Une femme de 77 ans, l'heure de dernière fois vue sans déficit est inconnue, découverte par sa voisine, score NIHSS 17 avec hémiplégie gauche, héminégligence et déviation du regard. L'angio-TDM montre une occlusion du T carotidien droit avec de mauvaises collatérales (30 %). ASPECTS 5 au scanner sans injection. La TDM de perfusion objective un cœur ischémique CBF < 30 % de 76 mL, un volume Tmax > 6 s de 128 mL, un rapport de mismatch de 1,7. Aucune thrombolyse n'a été administrée.
La question qu'il impose. Ouvrir ou non un T carotidien droit avec un ASPECTS à 5 et un cœur de 76 mL alors que personne ne peut dire depuis combien de temps il est occlus. Les données sur le cœur étendu sont stratifiées sur le délai depuis la dernière fois vue sans déficit, et l'imagerie décrit le tissu sans dater l'occlusion.
Ce que retiennent les données publiées. Six essais randomisés — RESCUE-Japan LIMIT, SELECT2, ANGEL-ASPECT, TENSION, LASTE et TESLA, qui n'a pas atteint son critère de jugement principal — ont testé la thrombectomie en dessous d'un ASPECTS 6, et ATLAS, leur méta-analyse sur données individuelles avec relecture centralisée de l'imagerie, a retrouvé un rapport de cotes généralisé ajusté de 1,63 (1,42–1,88) sur 1 886 patients, le bénéfice restant cohérent entre les sous-groupes. La mortalité était plus faible avec la thrombectomie — RR ajusté 0,82 (0,70–0,97) — et le coût hémorragique est réel : dans RESCUE-Japan LIMIT, une hémorragie intracrânienne de tout type est survenue chez 58 % contre 31 %. Au-delà d'un cœur estimé à 150 mL les données sont limitées, les estimations ponctuelles restant en faveur de la thrombectomie avec des intervalles trop larges pour être interprétés ; ici le cœur est de 76 mL.
L'avis scientifique de l'AHA sur la thrombectomie en cas de cœur étendu consigne « des données solides en faveur de son bénéfice chez les patients ayant un bon statut fonctionnel pré-AVC (mRS 0–1) et une sévérité d'AVC substantielle (score NIHSS ≥ 6) avec une occlusion de l'artère carotide interne ou du segment proximal de l'artère cérébrale moyenne et un cœur ischémique étendu (ASPECTS 3–5) », et que « les données sont limitées pour soutenir la thrombectomie chez les patients présentant un cœur et une perfusion appariés, un âge avancé ou un cœur étendu (ASPECTS 0–2) au-delà de 6 heures depuis la dernière fois vu sans déficit ». (Original anglais : "strong evidence of its benefit in patients who have good prestroke functional status (mRS 0–1) and substantial stroke severity (National Institutes of Health Stroke Scale score ≥6) with occlusion of the internal carotid artery or proximal middle cerebral artery and a large ischemic core (ASPECTS 3–5)" ; "Data are limited to support EVT treatment of patients with matched core/perfusion, advanced age, or large core (ASPECTS 0–2) beyond 6 hours from LKW.") Cet ASPECTS est à 5 ; le délai inconnu fait partie des variables que nomme la seconde phrase.
Une méta-régression bayésienne au niveau des essais, sur les six, a situé l'effet absolu en dessous de 0,10 vers 10 heures depuis le début et en dessous de 0,03 vers 18 heures, la seconde valeur étant une extrapolation que les auteurs signalent comme telle ; la dernière fois vue sans déficit étant inconnue, ce cas ne peut tout simplement pas être placé sur cette courbe.
Une méta-analyse des deux essais de cœur étendu exigeant une imagerie de perfusion a retrouvé un bénéfice en cas de mismatch intermédiaire — OR 2,77 (1,11–6,89) — et pas en cas de mismatch faible, en dessous d'un rapport de 1,2 ou de 10 mL — OR 1,47 (0,44–4,94) ; une méta-analyse ultérieure sur trois essais n'a retrouvé aucune interaction, et avec un rapport de 1,7 et 52 mL ce cas se situe au-dessus des deux seuils, dans une bande qu'aucune des deux méta-analyses n'a définie de façon prospective.
Ce que montre ce cas, ce sont des données stratifiées le long d'un délai dont cette patiente ne dispose pas.
Sources : Yoshimura, New England Journal of Medicine 2022, doi:10.1056/NEJMoa2118191 ; Sarraj, New England Journal of Medicine 2023, doi:10.1056/NEJMoa2214403 ; Huo, New England Journal of Medicine 2023, doi:10.1056/NEJMoa2213379 ; Bendszus, Lancet 2023, doi:10.1016/S0140-6736(23)02032-9 ; Costalat, New England Journal of Medicine 2024, doi:10.1056/NEJMoa2314063 ; Yoo, JAMA 2024, doi:10.1001/jama.2024.13933 ; Sarraj, Lancet 2026, doi:10.1016/S0140-6736(26)00876-7 ; Gonzalez, Stroke 2025, doi:10.1161/STR.0000000000000481 ; Gajewski, Annals of Indian Academy of Neurology 2026, doi:10.4103/aian.aian_72_26 ; Chen, American Journal of Neuroradiology 2025, doi:10.3174/ajnr.A8553.
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