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Contraindications of Endovascular Treatment: Where Evidence Ends and Judgment Begins

Contre-indications du traitement endovasculaire : là où les preuves s'arrêtent et le jugement commence.

Les essais pivots de thrombectomie n'ont jamais inclus les patients dont traite cette conférence : le déficit mineur associé à une occlusion de gros vaisseau, l'occlusion M2 distale, le patient déjà dépendant avant l'AVC. Tout neurologue vasculaire sait réciter les contre-indications de la thrombolyse, une discipline façonnée sous la contrainte du risque hémorragique et des critères d'exclusion. Interrogée sur les contre-indications de la thrombectomie, la même salle se tait. Explorant les zones grises laissées par les essais, cette conférence oppose sa propre méta-analyse (Stroke 2023) — équipoise sur le plan fonctionnel dans l'AVC mineur, hémorragie symptomatique multipliée par 3,5 — à l'attitude de repli consistant à attendre de voir qui va se dégrader, laquelle donne des résultats bien pires qu'un traitement immédiat.

This talk is not anti-EVT. It is anti-blindness. Evidence is a map of averages. We treat individuals. When the map is clear, we move fast. When it fades, we must slow down.Apostolos Safouris — propos d'origine, en anglais

The Acute Stroke Pathway: Where Evidence Ends and Judgment Begins

La filière de l'AVC aigu : là où les preuves s'arrêtent et le jugement commence.

Les données publiées par Ospel en 2020 montrent deux neuroradiologues interventionnels parvenant à des décisions opposées sur des cas fonctionnellement identiques, la variable qui les sépare étant le pays où ils exercent. La même patiente de 86 ans avec une occlusion M1 est traitée par une équipe universitaire un lundi matin et simplement surveillée par un opérateur isolé un samedi soir. Même patiente, mêmes images, système différent, décision différente. Cette conférence relit cette dispersion à travers Noise de Kahneman, cartographie les biais poussant à la fois vers le sous-traitement et le sur-traitement, et demande ce que l'intelligence artificielle peut honnêtement corriger : la couche du triage par imagerie est réelle et mesurable, et elle est solide là où l'entrée est un ensemble de pixels et la sortie une catégorie. Elle est largement muette sur la couche où résident la fragilité, les risques concurrents et les objectifs de soins. La question finale est de savoir si le goulot d'étranglement de l'AVC aigu reste l'outil individuel ou l'infrastructure qui rend les outils utiles de façon constante à travers des unités hétérogènes.

Endovascular treatment in frail patients

Traitement endovasculaire chez les patients fragiles.

Une patiente de 86 ans, occlusion M1, ASPECTS 8, NIHSS 18 à cinq heures. Qu'elle soit traitée ou non dépend en réalité du nombre de neuroradiologues interventionnels de garde, du fait qu'on soit un lundi matin ou un samedi soir après trois thrombectomies, et du nombre de stents retrievers restants. Cette conférence déroule la même patiente quatre fois pour montrer que les variables décisives ne sont fréquemment pas cliniques, puis démolit l'idée que les résultats nous apprendraient ici quoi que ce soit de fiable : traitez-la et elle meurt d'un sepsis au 21^e jour, renoncez et elle meurt d'un sepsis au 21^e jour, et les deux trajectoires enseignent des leçons opposées. L'âge ne modifie pas l'effet du traitement, et le handicap pré-AVC à lui seul ne justifie pas de récuser une thrombectomie. La fragilité est une variable distincte, le score de Rankin modifié ne la mesure pas, et les marqueurs de fragilité cérébrale sur un scanner sans injection de routine médient 85 % de l'association entre l'âge et le devenir à 90 jours. Le rationnement fondé sur la fragilité «is already happening (nobody knows how often)» — « a déjà lieu (personne ne sait à quelle fréquence) ».

Πολυπαραμετρική απεικόνιση στην επιλογή υποψηφίων για μηχανική θρομβεκτομή

Imagerie multiparamétrique dans la sélection des candidats à la thrombectomie mécanique — conférence donnée en grec.

Le scanner de perfusion prédit le devenir fonctionnel. Il n'identifie pas les patients qui ne tireront aucun bénéfice de la thrombectomie. Cette distinction — pronostique contre prédictive — constitue l'ossature de cette conférence, ancrée dans les données de MR CLEAN montrant un déplacement vers de meilleurs résultats sous thrombectomie chez les patients avec comme sans mismatch, tandis que l'état de la circulation collatérale, lui, modifie véritablement l'effet du traitement. L'argumentaire construit un protocole de scanner utilisable sans perfusion, se ramifiant selon le site de l'occlusion, le NIHSS et les collatérales plutôt que selon des seuils de cœur et de pénombre. Il concède honnêtement le rôle résiduel de la perfusion, chez les patients fragiles, dans les occlusions distales, dans les cas à NIHSS bas où un mismatch inférieur à 40 mL signale un risque, et au-delà de 24 heures, puis recadre l'outil :

Use perfusion to EXclude patients, not to select for thrombectomy.Apostolos Safouris — propos d'origine, en anglais

CAA Imaging for Neurologists – Beyond Microbleeds

Imagerie de l'angiopathie amyloïde cérébrale pour le neurologue : au-delà des microsaignements.

Trois patients répondaient de leur vivant aux critères de Boston d'angiopathie amyloïde cérébrale probable. À l'autopsie, aucun n'avait d'angiopathie amyloïde ; sur les neuf lésions de type microsaignement analysées en coupes, deux n'étaient pas des microsaignements du tout — un microanévrisme et une calcification. Cette conférence guide le neurologue praticien à travers le spectre d'imagerie de l'angiopathie amyloïde selon les critères de Boston 2.0, et place son centre de gravité sur les diagnostics différentiels — CADASIL, Fabry, cavernomatose, endocardite, radiothérapie, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, thrombose veineuse, vascularite — car l'erreur qui coûte cher aux patients est de conclure à tort à une angiopathie amyloïde devant un profil lobaire. Un fil clinique récurrent : les épisodes neurologiques focaux transitoires ne sont pas des AIT ; les traiter comme tels peut se terminer par une hémorragie lobaire deux mois plus tard. Le sujet gagne la neurologie générale aujourd'hui pour une raison précise : les anomalies d'imagerie liées à l'amyloïde observées lorsque le lécanémab élimine l'amyloïde vasculaire relèvent, en termes d'imagerie, exactement du problème que cette lecture IRM est faite pour détecter.

Perihematomal Edema: Clues from Neuroimaging and Clinical Impact

Œdème périhématomique : indices en neuro-imagerie et portée clinique.

Chaque millilitre supplémentaire de croissance de l'œdème périhématomique à 24 heures augmente de 4 % les cotes d'une évolution défavorable. Savoir si cela fait de l'œdème une cible thérapeutique ou un épiphénomène reste non tranché, et cette conférence pose la question en trois termes : coupable, spectateur, ou conséquence. Elle passe en revue les marqueurs d'expansion au scanner sans injection — le signe du trou noir, le signe du mélange, le signe de l'île à 98,2 % de spécificité — et les défend comme pragmatiquement supérieurs au signe du spot en angioscanner, puisque seule une minorité de patients victimes d'une hémorragie intracérébrale reçoit un produit de contraste. Au-delà du volume, elle explore la distance d'extension de l'œdème et la sphéricité, puis se referme sur le paradoxe suivant : la recommandation ESO/EANS 2025 déconseille l'ensemble de l'arsenal anti-inflammatoire en dehors des essais.

Delays in the pre-hospital phase: how big is the problem in stroke right now?

Les délais en phase préhospitalière : quelle est aujourd'hui l'ampleur du problème dans l'AVC ?

Accélérer la thrombectomie de dix minutes rapporte en moyenne 39 jours supplémentaires de vie sans handicap. La modélisation néerlandaise chiffre une minute gagnée, à l'échelle nationale, à 3,5 années de vie ajustées sur la qualité par an. Cette conférence de faculté sur invitation ouvrait la session de l'ESOC consacrée à la rupture préhospitalière en parcourant la chaîne des délais maillon par maillon — début des symptômes à l'appel, régulation, désincarcération, transport, délai d'entrée-sortie hospitalier — et en chiffrant chacun d'eux. Son argument est que la mesure, et non la technologie, constitue la contrainte limitante : les délais d'entrée-sortie ont résisté à la formation comme au retour d'information, les centres à haut volume ne font pas mieux, et la plupart des pays européens sont incapables d'énoncer leurs propres délais. Sur le débat entre transport direct vers un centre de thrombectomie et transfert secondaire, elle refuse une réponse unique, opposant le résultat nul de RACECAT à l'expérience morave, où un changement de triage a fait passer les transferts secondaires de 53 à 21.

Antithrombotic therapy for lacunar stroke

Traitement antithrombotique de l'AVC lacunaire.

SPS3 a mis en évidence un surrisque lié à la double antiagrégation plaquettaire au long cours dans l'AVC lacunaire, et l'essai a randomisé les patients à une médiane de 62 jours puis les a suivis pendant 3,4 ans en moyenne — ce qui signifie qu'il ne peut pas répondre à la question que tout le monde se pose réellement, celle des trois premières semaines. L'analyse par sous-type de CHANCE-2 pointe dans l'autre sens : l'AVC lacunaire a enregistré la plus forte réduction du risque relatif, à 49 %, et le bénéfice s'est concentré sur les infarctus sous-corticaux uniques de petite taille sans sténose intracrânienne, ce qui plaide contre l'athérome de branche comme explication. Cette conférence travaille la question de la double contre la mono-antiagrégation précoce, le choix de l'antiagrégant unique au long cours, y compris le statut de métaboliseur CYP2C19, et ce qui change spécifiquement pour le sous-type lacunaire, avant de se clore sur la piste du facteur XI.