Cas synthétiques. Ce sont des vignettes d'enseignement fictives, générées par un modèle pour tester des systèmes de raisonnement clinique. Aucun patient réel n'est décrit sur ces pages.
La vignette — Cas 06 de la banque, verbatim
La vignette est reproduite verbatim dans sa langue d’origine, l’anglais.
Got an unstable posterior circulation case. 70-year-old male, sudden onset diplopia and slurred speech 5 hours ago. Baseline mRS is 2 due to severe knee osteoarthritis. Since arrival, his deficits have been fluctuating wildly; NIHSS was 4 on admission, but is now 16 with bilateral weakness and deteriorating consciousness. CTA shows a high-grade stenosis or subtotal occlusion of the mid-basilar artery. Non-contrast CT is unremarkable. MRI is unavailable until morning. Thrombolysis was not given because he was on therapeutic apixaban for atrial fibrillation, last dose taken 6 hours ago. He is currently intubated for airway protection.
Pourquoi ce cas est difficile
Presque chaque chiffre de cette vignette est instable, à commencer par celui auquel les essais sont ancrés. Les essais basilaires positifs ont écrit leurs enveloppes autour d'une sévérité mesurable — ATTENTION incluait à partir d'un NIHSS 10 — et cet homme a été à 4 et à 16 dans la même soirée. Lequel est son score ? La fluctuation qui rend le cas inquiétant le rend aussi immesurable, et il est maintenant intubé et sédaté : l'examen qui répondrait à la question a été échangé contre ses voies aériennes.
L'anatomie aussi se dérobe : une sténose serrée ou une occlusion subtotale du tronc basilaire moyen est une maladie différente selon ce qu'elle est — un embole demande à être retiré, une sténose athéroscléreuse pose la question de ce qui maintiendra le vaisseau ouvert ensuite — et l'imagerie qui les distinguerait n'est pas disponible avant le matin. Même son état de base résiste à l'échelle : un mRS à 2 gagné par une gonarthrose n'est pas la réserve biologique que ce score encode d'habitude, et les enveloppes basilaires traitent la fonction pré-AVC comme un critère dur. Pendant ce temps, l'apixaban lui a déjà coûté la thrombolyse et pèse sur chaque estimation de risque ultérieure.
L'enveloppe étroite des essais a été construite sur des présentations qui tiennent en place assez longtemps pour être mesurées. Celle-ci ne le fait pas, et l'énoncé honnête des preuves est que leur critère d'entrée central ne peut même pas être appliqué.
Ancres bibliographiques
- Tao C, et al. (ATTENTION). N Engl J Med 2022. doi:10.1056/NEJMoa2206317.
- Jovin TG, et al. (BAOCHE). N Engl J Med 2022. doi:10.1056/NEJMoa2207576.
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