Cas synthétiques. Ce sont des vignettes d'enseignement fictives, générées par un modèle pour tester des systèmes de raisonnement clinique. Aucun patient réel n'est décrit sur ces pages.
La vignette — Cas 07 de la banque, verbatim
La vignette est reproduite verbatim dans sa langue d’origine, l’anglais.
Sorry to wake you. We have an 80-year-old female, last seen well 14 hours ago. Found on her kitchen floor. Prestroke mRS was 0. Her NIHSS is 21, dense left hemiplegia and neglect. Imaging performed was CT, CTA, and perfusion. CTA shows a right proximal internal carotid artery occlusion. CT perfusion shows a large area of severely depressed cerebral blood flow, under thirty percent of normal, measuring approximately 90 millilitres in the right MCA territory. The area of delayed perfusion is only slightly larger, around 105 millilitres. No thrombolysis was given due to the prolonged timeframe. Vitals are currently stable.
Pourquoi ce cas est difficile
Il y a cinq ans, cette page aurait été courte : un cœur de 90 mL était une porte fermée. Six essais randomisés et leur méta-analyse sur données individuelles l'ont rouverte — bénéfice dans la strate des grands cœurs, mortalité plus faible sous traitement, coût hémorragique réel mais payé — et son cœur se situe bien en dessous de la barre des 150 mL au-delà de laquelle les estimations cessent d'être interprétables. Sur le seul tissu, elle est à l'intérieur des nouvelles preuves.
C'est l'horloge et le mismatch qui resserrent. Quatorze heures approche du bord extrême de ce que les essais ont inclus, et le même corpus, lu le long de son axe temporel, montre le bénéfice absolu s'amincir à mesure que les heures s'accumulent. Son profil de perfusion est la seconde contrainte : 90 mL de cœur dans 105 mL d'hypoperfusion, c'est un rapport de mismatch proche de 1,2 — le voisinage où une méta-analyse des essais exigeant la perfusion retrouvait un bénéfice en mismatch intermédiaire et ne le retrouvait pas en mismatch faible. Elle était pleinement indépendante hier, sa sévérité est exactement ce que demandaient les essais, et deux des trois nombres qui la décrivent se tiennent à l'extrémité mince de leurs propres preuves.
Ce qui rend le cas difficile, c'est que rien ici n'est en dehors des essais — tout est à leur bord, simultanément. Les preuves ne la refusent pas ; elles s'amincissent autour d'elle, sur deux axes à la fois, et la décision doit se prendre là où les courbes sont les plus plates.
Ancres bibliographiques
- Sarraj A, et al. (ATLAS, méta-analyse sur données individuelles des six essais de cœur étendu). Lancet 2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)00876-7.
- Sarraj A, et al. (SELECT2). N Engl J Med 2023. doi:10.1056/NEJMoa2214403.
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