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Enquête · Public

Six cas, une question chacun

Six cas d'AVC aigu inventés, chacun écrit là où les preuves se taisent. Pour chaque cas, un traitement est nommé et vous dites à quel point vous seriez favorable à le proposer. Dix minutes environ, seul, une seule fois.

Médecins qui arrivent par le site ou par le fil.

Pour les médecins qui prennent, ou contribuent à prendre, les décisions de traitement de l'AVC aigu. Aucun patient n'est impliqué et aucune donnée de patient n'est recueillie : chaque cas est une fiction dès sa première ligne.

Répondez sans vous concerter. Le jugement indépendant est la mesure ; une réponse convenue avec un collègue mesure la salle plutôt que vous.

Les résultats sont décrits comme une variation de l'inclination déclarée à traiter, jamais comme la preuve d'un biais ou d'une justesse clinique. La distribution de chaque groupe paraît sur la page de l'essai dès que vingt médecins de ce groupe ont répondu.

Les six cas

Cas 1

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Une femme de 84 ans vit chez elle avec une aide quotidienne ; elle marche à l'intérieur avec un cadre et a besoin d'aide pour s'habiller (Rankin modifié 3 avant l'AVC). Elle n'a pas de trouble cognitif connu. On la trouve avec une hémiplégie gauche, une déviation du regard et une négligence, NIHSS 17, deux heures et demie après avoir été vue pour la dernière fois en bonne santé. Le scanner montre des signes précoces limités à l'insula, ASPECTS 8 ; l'angioscanner montre une occlusion M1 droite avec des collatérales modérées. La créatinine est normale et elle ne prend aucun anticoagulant ; la thrombolyse intraveineuse a été débutée. Sa fille dit qu'elle voudrait être traitée.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombectomie dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

Cas 2

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Un radiologue de votre service, 58 ans, droitier, autonome et actif professionnellement, se présente quatre-vingt-dix minutes après une maladresse soudaine de la main gauche et une légère asymétrie faciale, NIHSS 3. Le scanner est normal, ASPECTS 10. L'angioscanner montre une occlusion M2 droite isolée ; les collatérales sont bonnes et la perfusion montre une pénombre de 30 mL sans nécrose constituée. Il a reçu une thrombolyse intraveineuse il y a vingt minutes et est inchangé. La salle d'angiographie est disponible maintenant.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombectomie dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

Cas 3

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Une femme de 69 ans sous apixaban pour une fibrillation atriale, dernière prise il y a six heures, se présente trois heures après l'apparition d'un vertige, d'une dysarthrie et d'une diplopie. Son déficit fluctue entre NIHSS 3 et NIHSS 6 pendant l'examen ; elle est vigilante et mobilise les quatre membres. Le scanner ne montre aucun signe précoce, ASPECTS de la circulation postérieure 10 ; l'angioscanner montre une occlusion du tronc basilaire moyen avec remplissage du tronc distal par les artères communicantes postérieures. La thrombolyse n'a pas été administrée en raison de l'apixaban. Elle était autonome avant l'AVC.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombectomie dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

Cas 4

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Un homme de 62 ans, autonome, est amené quatorze heures après avoir été vu pour la dernière fois en bonne santé, avec une hémiplégie droite massive, une aphasie globale et une déviation du regard, NIHSS 20. Le scanner montre des signes précoces étendus, ASPECTS 3 ; l'angioscanner montre une occlusion M1 gauche. L'imagerie de perfusion estime une nécrose de 110 mL avec 35 mL de tissu hypoperfusé supplémentaire. Il n'y a pas d'hémorragie, la pression artérielle est à 165/90, il ne prend aucun antithrombotique, et la thrombolyse n'est plus envisageable à cette heure.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombectomie dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

Cas 5

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Une femme de 71 ans, droitière, autonome, se présente deux heures et demie après l'apparition d'une aphasie fluente avec manque du mot et paraphasies ; elle n'a aucun déficit moteur, NIHSS 5, tous les points venant du langage et de l'orientation. Le scanner est normal, ASPECTS 10 ; l'angioscanner montre une occlusion isolée d'une branche M3 postérieure gauche. Elle a reçu une thrombolyse intraveineuse il y a quarante-cinq minutes et est inchangée. L'équipe neuro-interventionnelle est disponible.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombectomie dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

Cas 6

Ce cas est inventé ; aucun patient n'existe.

Un homme de 75 ans, autonome, s'est couché en bonne santé à 23 h et s'est réveillé à 6 h 30 avec une faiblesse du côté droit et une dysarthrie, NIHSS 9 ; il arrive à 7 h 20. Le scanner ne montre aucun signe précoce, ASPECTS 10 ; l'angioscanner ne montre pas d'occlusion de gros vaisseau. L'IRM est hors service et il n'y a pas d'imagerie de perfusion ; un transfert vers un centre disposant d'une IRM prendrait quatre-vingt-dix minutes. Il prend seulement de l'aspirine, la pression artérielle est à 150/85 et la glycémie est normale.

À quel point seriez-vous favorable à proposer une thrombolyse intraveineuse dans ce cas ?

0 — ne proposerais certainement pas5 — parfaitement partagé10 — proposerais certainement

9 questions courtes avant d'envoyer

Un fait derrière chaque décision. Répondez de mémoire ; les réponses et leurs sources apparaissent à la fin.

Cas 1 — fragilité et dépendance préalable avec occlusion M1

Dans le registre d'Helsinki des patients de 80 ans et plus traités par thrombectomie, les patients fragiles (Clinical Frailty Scale ≥ 5) étaient décédés ou dans un très mauvais état fonctionnel (mRS 4–6) à trois mois dans :

Dans le même registre, la survie à un an des patients fragiles était de :

Cas 2 — NIHSS bas, M2 isolée, petit mismatch

Quelle est la probabilité que la thrombolyse intraveineuse seule recanalise une occlusion intracrânienne visible chez un patient au déficit léger ?

Dans l'AVC mineur avec occlusion de gros vaisseau et un mismatch de perfusion inférieur à 40 mL, le pronostic avec thrombectomie ajoutée à la thrombolyse, comparé à la thrombolyse seule, était :

Cas 3 — occlusion basilaire, déficit léger fluctuant, sous AOD

La recommandation ESO–ESMINT 2024 sur l'occlusion du tronc basilaire suggère, pour les patients se présentant avec un NIHSS inférieur à 10 :

Dans l'analyse même de la recommandation, l'effet de la thrombectomie différait significativement selon la gravité initiale. Le seuil NIHSS qui stratifiait cet effet était :

Cas 4 — large nécrose en fenêtre tardive

Un patient jeune avec un AVC à large nécrose et un volume de nécrose estimé inférieur à 150 mL : la thrombectomie est-elle indiquée quel que soit le déficit de perfusion ?

Cas 5 — NIHSS bas, occlusion distale de vaisseau moyen après thrombolyse

Un patient avec un NIHSS bas et une occlusion distale (vaisseau moyen) de l'ACM : par rapport au meilleur traitement médical, la thrombectomie :

Cas 6 — AVC du réveil sans imagerie avancée disponible

AVC du réveil sans imagerie avancée disponible (ni IRM, ni perfusion scanner) : la thrombolyse intraveineuse peut-elle être administrée ?

Trois choses sur vous
Facultatif : une comparaison personnelle

Laissez une adresse si vous souhaitez voir où se situent vos six réponses par rapport à votre groupe, une fois le groupe assez grand. Les deux champs peuvent rester vides ; vos réponses sont complètes sans eux.

Vos réponses sont conservées par EUROSTROKES SRL sur une infrastructure située dans l'Union européenne et ne sont montrées que sous forme de distributions de groupe. Le nom et le courriel, s'ils sont donnés, ne servent qu'à envoyer la comparaison et ne sont jamais publiés ni partagés.

Si cette page ne parvient pas à envoyer, envoyez vos six réponses (numéro du cas et score) par courriel à eurostrokes@gmail.com.

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